- Bulletin d'adhésion Année 2017 -


Pour rejoindre la Société Internationale d'Etudes sur Alfred Loisy,
veuillez télécharger le formulaire et puis l'imprimer, le remplir et l'envoyer
à l'adresse ci-dessous accompagné de votre règlement.
Par avance, merci.

O Bulletin d'adhésion
O Bulletin de renouvellement de cotisation

Prénom : ............................................ Nom : .......................................................
Qualité/Fonction (pour entité morale) : ....................................................................... ........................................................................................................................
Profession (pour les individuels) :...............................................................................
Adresse postale :....................................................................................................
Code Postal : ………………… Ville :..............................................................................
Pays :..................................................................................................................
Téléphone : …………………………………………… Portable : ..................................................
E-mail : ..............................................@...........................

Je verse ma cotisation d'un montant de :
O - Individuel : 25 €

Je règle par :

O Chèque libellé à l'ordre de la S.I.E.A.L.
O Espèces
O Virement bancaire

Je désire recevoir :
O Un reçu

Quelques questions pour mieux vous connaître :
1- Mes centres d'intérêts concernant la vie et l'œuvre d'Alfred Loisy : ..................................... ...................................................................................................................................
2- J'ai des compétences que je peux faire partager à l'Association :
O Histoire
O Exégèse
O Vie locale champenoise
O Organisation
O Rédaction
O Réseau relationnel
O Relations institutionnelles
O Autre(s) : ....................................................................................................................... ...........................................................................................................................

Ces renseignements feront l'objet d'un traitement automatisé dans le respect de la loi Informatique et libertés du 6/10/1978.
Vous pouvez accéder à ces informations et en demander la rectification si nécessaire.
Si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées soient transmises à d'autres membres de l'association, cochez la case : O


A : ………………………………………………… Le ………………………………………………

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A retourner à : Société Internationale d'Etudes sur Alfred Loisy
Chez Michel COUVREUX - 33 Grande Rue - 51290 AMBRIERES
Contact : alfred.loisy@free.fr

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Dernière modification : 06.01.2017